Кларитромицин в гинекологии

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Под термином “воспалительные заболевания органов малого таза” (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивных путей у женщин. Это эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит как отдельные нозологические формы и в любой возможной комбинации.

Основные возбудители

Доказана полимикробная этиология ВЗОМТ, с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем:

• N.gonorrhoeae (25-50%)
• C.trachomatis (25-30%)
• Ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры (25-60%) — Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, Streptococcus spp., E.coli и т.д.
• Некоторые эксперты считают, что возбудителями ВЗОМТ могут быть M.hominis и U.urealyticum. Однако в рассматриваемой ситуации эти микроорганизмы, скорее комменсалы, чем патогены и если и играют какую-то роль в развитии ВЗОМТ, то в очень небольшом проценте случаев.

Выбор антимикробных препаратов

Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей: гонококков, хламидий, неспорообразующих анаэробов, грамположительных кокков, энтеробактерий. В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения. За рубежом широкое распространения при терапии ВЗОМТ получили цефалоспорины II поколения с улучшенной антианаэробной активностью (цефотетан, цефокситин). Однако в России эти препараты не используются, к тому же по антианаэробной активности они уступают ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/ клавуланат) и нитроимидазолам (метронидазол).

• амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом.

• офлоксацин в сочетании с метронидазолом;
• ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом;
• линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин) и доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• карбапенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин)

Длительность терапии. Парентеральное введение применяется до клинического улучшения (температура тела ниже 37,5 о C, число лейкоцитов в периферической крови ниже 10×10 9 /л) и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на один из режимов перорального приема:

• амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).

При тубоовариальном абсцессе предпочтение отдается амоксициллину/клавуланату или линкозамидам. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 14 сут.

Пероральное лечение

• для эрадикации N.gonorrhoeae — цефтриаксон (0,25 г в/м однократно) или цефотаксим (0,5 г в/м однократно) с последующим пероральным приемом доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазола или линкозамидов (линкомицин или клиндамицин);
• амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

• офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).

Продолжительность терапии. 14 сут.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ

Наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Частота возникновения после самопроизвольных родов — 2-5%, после кесарева сечения — 20-50%. При неэффективной терапии (примерно в 2% случаев) возможна генерализация процесса с развитием ряда серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис.

Основные возбудители

Послеродовый эндометрит имеет полимикробную этиологию. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, C.trachomatis (вызывает поздние формы послеродового эндометрита, развивающиеся через 2 сут — 6 нед после родов).

Выбор антимикробных препаратов

Как и при ВЗОМТ эмпирическая антибиотикотерапия должна покрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Используется парентеральное введение АМП.

• цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• карбапенемы.

При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Длительность терапии. Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита.

Кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ

Данное заболевание является относительно редко встречающейся формой послеродовой инфекции. Выделяют эпидемические, возникающие у родильниц в послеродовом отделении родильного стационара, и эндемические формы мастита, возникающие у кормящих матерей во внебольничных условиях. Эндемический мастит чаще всего развивается не ранее чем через 2-3 нед после родов. Предрасполагающими факторами являются трещины, ссадины сосков и лактостаз.

Основные возбудители

В подавляющем большинстве случаев, особенно при эпидемическом мастите, возбудителем является S.aureus. При эндемическом мастите могут встречаются стрептококки групп А и Б, иногда — H.influenzae и H.parainfluenzae. Однако в почти 50% случаев заболевания из грудного молока высевается нормальная флора кожи.

Выбор антимикробных препаратов

Антибактериальная терапия должна начинаться сразу после установления диагноза. При отсутствии признаков абсцесса применяются как пероральные, так и парентеральные препараты.

Альтернативные препараты: линкозамиды внутрь (линкомицин или клиндамицин), амоксициллин/клавуланат.

Кормление грудью можно продолжать (при применении оксациллина и цефазолина) или проводить полноценное сцеживание. Частота опорожнения пораженной молочной железы должна быть увеличена. Местно применяется холод и поддерживающий бюстгальтер.

При развитии абсцесса АМП назначаются только парентерально, параллельно с хирургическим дренированием абсцесса.

Кормление грудью при абсцедировании запрещается и проводится терапия, направленная на устранение лактостаза.

Длительность терапии: лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТОВ

Эти патологические состояния могут развиваться как при самопроизвольных выкидышах, так и при искусственных абортах на различных сроках беременности и, как правило, возникают на фоне остатков тканей плода или его оболочек, а также вследствие операционной травмы.

Инфицирование чаще происходит восходящим путем. Реже происходит первичное инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим прерыванием беременности.

Основные возбудители

Этиологический спектр возбудителей инфекционных послеабортных осложнений сходен с таковым при ВЗОМТ. В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C.perfringens.

Выбор антимикробных препаратов

Применяемые для лечения схемы антибактериальной терапии не отличаются от таковых при ВЗОМТ.

Парентеральное введение также проводится до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на пероральный прием АМП. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 дней, а при тяжелых формах — до 14 дней.

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Проводится при лапаротомическом, лапароскопическом и трансвагинальном доступе, медицинских абортах (в основном у женщин, перенесших ВЗОМТ, гонорею, часто меняющих половых партнеров и во II триместре беременности), при кесаревом сечении.

Профилактика заключается во введении одной терапевтической дозы АМП широкого спектра действия в/в за 30 мин до начала операции или после пережатия пуповины при кесаревом сечении. При необходимости (экстренные оперативные вмешательства у необследованных пациенток, кесарево сечение после длительного безводного промежутка) введение АМП повторяют в/м через 8 и 16 ч после первого введения.

Антибиотикопрофилактика снижает риск послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений в среднем на 10-30%. Однако она не заменяет строгое следование правилам асептики и антисептики, а также качественную хирургическую технику.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефалоспорины I-II поколения (цефазолин 1,0-2,0 г в/в или цефуроксим 1,5 г в/в, затем, при необходимости, 1,0 г и 0,75 г, соответственно, в/м через 8 и 16 ч).

ИНФЕКЦИОННЫЕ ВУЛЬВОВАГИНИТЫ

Термины “вагинит” или “кольпит” не всегда отражают сущность патологических процессов, скрывающихся за жалобами на выделения из влагалища зачастую с неприятным запахом, зудом и раздражением в области вульвы, дизурией и диспареунией. Однако эти термины традиционно используются как в отечественной, так и в зарубежной литературе. По причинам возникновения вагиниты можно разделить на неинфекционные и инфекционные. Последние, в свою очередь, подразделяются в зависимости от возбудителей, предшествующих состояний и клинико-лабораторных признаков.

Бактериальный вагиноз в структуре инфекционных вульвовагинитов составляет 40-50%, кандидозный вульвовагинит — 20-25%, трихомонадный вагинит — 15-20%.

Вторичные бактериальные вагиниты или так называемые неспецифические вагиниты по сути являются раневой инфекцией. К ним относятся вторичная бактериальная инфекция при атрофическом вагините, вторичная бактериальная инфекция на фоне инородного тела, язвенный вагинит, связанный с S.aureus и синдромом токсического шока. На их долю приходится менее 10% в структуре инфекционных вагинитов.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму и определяется как инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и характеризуется массивным размножением строго анаэробных грамотрицательных бактерий и исчезновением Н₂О₂-продуцирующих лактобацилл.

Основные возбудители

Данный патологический процесс вызывается ассоциациями анаэробных бактерий: Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофилой G.vaginalis. Спорным остается принадлежность M.hominis к вагиноз-ассоциированным микроорганизмам. При бактериальном вагинозе отсутствует лейкоцитарная реакция в вагинальном отделяемом и классические признаки воспаления слизистой оболочки влагалища. В 10-15% случаев бактериальный вагиноз сочетается с кандидозным кольпитом.

Выбор антимикробных препаратов

Применяются АМП с выраженной антианаэробной активностью.

Препараты выбора: метронидазол — внутрь 0,5 г каждые 12 ч в течение 7 дней или 0,25 мг каждые 8 ч, в течение 7 дней. В редких случаях препарат назначают в дозе 2,0 г внутрь однократно, но эта схема менее эффективна и чаще дает рецидивы. Используют также метронидазол в виде 0,75% вагинального геля 5,0 г каждые 12-24 в течение 7 дней.

Альтернативные препараты. клиндамицин — 0,3 г каждые 12 ч в сутки в течение 7 дней или в виде 2% вагинального крема 5 г на ночь в течение 7 дней.

Читайте также:  Для сужения влагалища

При сочетании бактериального вагиноза и кандидозного кольпита небходимо параллельное назначение антимикотиков (см. ниже).

Лечение беременных женщин не отличается от такового вне беременности. Однако клиндамицин в виде крема не должен применяться из-за повышенного риска развития преждевременных родов.

По современным представлениям считается нецелесообразным лечить полового партнера пациентки с бактериальным вагинозом.

КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

Основные возбудители

Заболевание вызывается дрожжевыми грибами рода Candida. В 80-90 % случаев это C.albicans, в 10% — С.glabrata, в 1-5% — C.tropicalis. Остальные виды кандид редко вызывают поражение влагалища и вульвы. В последнее время увеличивается доля кандидозных вульвовагинитов, вызываемых так называемыми кандидами non-albicans, и в отдельных популяциях она достигает 18%. С.glabrata обусловливает менее выраженные симптомы (зуд, диспареуния), по сравнению с другими кандидами, но эрадикация ее стандартными режимами терапии зачастую бывает затруднена. При вульвовагинитах, вызываемых C.tropicalis, также наблюдается более высокая частота рецидивов после традиционного лечения.

Дрожжевые грибы могут также входить в состав нормальной микрофлоры влагалища у 10-20% женщин, не проявляя себя клинически. Развитие симптоматической инфекции связывают с нарушением защитных сил макроорганизма. Около 75% женщин в течение жизни испытывают как минимум один эпизод кандидозного вульвовагинита, 40-45% — 2 и более эпизода, а 5% страдают рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.

Выбор антимикробных препаратов

Терапию проводят только при наличии клинических признаков вульвовагинита и выявлении Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посеве вагинальных выделений. При бессимптомном носительстве лечение не требуется.

Острый кандидозный вульвовагинит

Препараты выбора: флюконазол — 0,15 г внутрь однократно.

Альтернативные препараты: итраконазол — 0,2 г внутрь каждые 12 ч в течение 1 дня или 0,2 г каждые 24 ч в течение 3 дней; кетоконазол — 0,2 г внутрь каждые 12 ч в течение 5 дней; натамицин (вагинальные свечи 0,1 г) — во влагалище на ночь в течение 3-6 дней; клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 г или 1 % крем) — во влагалище на ночь в течение 7-14 дней; миконазол (вагинальные свечи, вагинальные таблетки 0,1 г) — во влагалище на ночь в течение 7 дней; изоконазол (вагинальные свечи 0,6 г или 1 % крем) — во влагалище на ночь в течение 7 дней; эконазол (вагинальные свечи 0,15 г) — во влагалище на ночь в течение 3 дней; нистатин (вагинальные свечи по 250 тыс. ЕД) — во влагалище на ночь в течение 14 дней.

Во время беременности можно использовать только препараты для местного применения в виде вагинальных лекарственных форм. Длительность лечения должна составлять не менее 7 дней.

Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Наличие рецидивирующего вагинального кандидоза, по всей видимости, не связано с развитием резистентности к антимикотикам, хотя целесообразно выявлять вид возбудителя и его чувствительнось к специфическим препаратам. Если вульвовагинит вызван кандидами non-albicans, малочувствительными к азолам, показано местное применение полиенов (натамицин, нистатин) или борной кислоты (2 вагинальные свечи по 0,3 г на ночь в течение 2 нед). Лечение начинается с купирования обострения вышеперечисленными препаратами, а далее проводится длительная супрессивная терапия. Немаловажным является устранение или снижение возможных факторов риска (лечение сахарного диабета, прекращение приема кортикостероидов, высокодозированных комбинированных пероральных контрацептивов), которые, однако, не всегда удается выявить.

Препараты выбора: флуконазол — 0,15 г внутрь каждые 1-4 нед в течение не менее 6 мес.

Альтернативные препараты: кетоконазол — 0,1 г внутрь каждые 24 ч в течение не менее 6 мес; итраконазол — 0,2 г внутрь каждые 12 ч на 5-6-й день менструального цикла, или 0,1 г внутрь каждые 1-2 дня в течение не менее 6 мес; вагинальные формы антимикотиков ежедневно с 5-го по 11-й день менструального цикла, или 1 раз в неделю, или ежедневно непрерывно в течение не менее 6 мес.

Применение препаратов, содержащих молочнокислые бактерии, санация кишечного резервуара кандид и лечение полового партнера являются необоснованными мерами как при остром, так и при рецидивирующем кандидозном вульвовагините.

ТРИХОМОНОЗНЫЙ ВАГИНИТ

Основные возбудители

Вызывается представителем простейших — T.vaginalis.

Выбор антимикробных препаратов

Препарат выбора: метронидазол — внутрь 0,5 г каждые 12 ч или 0,25 г каждые 8 ч в течение 7 дней).

Альтернативные препараты: тинидазол — внутрь 2 г однократно или орнидазол — внутрь 2 г однократно или по 0,25 г каждые 12 ч в течение 5 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВАГИНИТОВ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Чаще всего симптоматика вагинита связана с вагинальной атрофией, которая развивается на фоне эстрогенодефицитного состояния, когда не происходит полноценного созревания вагинального эпителия, и он состоит преимущественно из клеток парабазального слоя. При этом отсутствуют условия для жизнедеятельности лактобацилл. Поэтому после заключения о степени атрофии вагинального эпителия (по результатам микроскопии мазка из влагалища, окрашенного по Граму) назначают местную терапию эстрогенами, которая сама по себе может вести к нормализации микроэкологической среды влагалища и восстановлению лактофлоры. При выявлении этиологической значимости каких-либо бактерий, особенно в случаях инфекции МВП, к заместительной гормонотерапии добавляется лечение АМП.

Читайте также:  Описание снимка легких при туберкулезе

Информация для специалистов

• Pharmacare —
• Публикации —
• Урология —
• Кларитромицин в терапии урогенитальных инфекций

Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!

Воспалительные заболевания мочеполовых органов являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов к урологу. При этом урогенитальная инфекция в большинстве случаев протекает как смешанная с патогенными (гонококки, трихомонады, хламидии, вирус простого герпеса) или условно-патогенными возбудителями (уреаплазмы, микоплазмы, анаэробы).

Наибольший практический интерес вызывают внутриклеточные возбудители, такие как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. Несмотря на различие биологических свойств этих возбудителей, все они вызывают сходные клинические проявления поражения урогенитального тракта у мужчин (уретриты, уретропростатиты, эпидидимиты, хотя этиологическая роль данных инфекций в развитии простатитов до конца не ясна и остаётся дискутабельной (EAU Guidelines on Male Genital Tract Infections, 2007)). Для воспалительных процессов хламидийной и уреа-микоплазменной этиологии характерно длительное хроническое латентное течение, отсутствие стойкого иммунитета, рецидивирующий характер заболевания, половой путь инфицирования и сложность подбора рациональной и эффективной схемы терапии.

Хламидии – мельчайшие грамотрицательные бактерии с уникальным внутриклеточным циклом развития. Они неспособны сами производить энергию и живут за счет энергии клетки хозяина. Выделяются две стадии жизненного цикла хламидий: инфекционные внеклеточные формы (элементарные тельца) и неинфекционные внутриклеточные (ретикулярные тельца). Элементарные (инфекционные) тельца инфицируют главным образом клетки цилиндрического эпителия, после чего, пройдя стадию метаболически активных ретикулярных телец и стадию промежуточных форм, замещаются новыми элементарными тельцами, которые высвобождаются из клетки и поражают соседние. Полный цикл репродукции хламидий – 48–72 часа.

Микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmataceae. Это семейство разделяют на два рода – род Mycoplasma, включающий около ста видов (например, M. hominis, M. genitalium) и род Ureplasma, в котором насчитывается 3 вида (клиническое значение имеет U. urealiticum). Проявление патогенного действия микоплазм на организм человека связано с биологическими свойствами: малые размеры, отсутствие клеточной стенки и сходство строения клеточной мембраны с мембранами клеток организма–хозяина, что обусловливает их внедрение в мембрану клеток организма и делает их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Этими специфическими особенностями можно объяснить своеобразие этой инфекции, протекающей преимущественно латентно, бессимптомно.

Читайте также:  Галакторея что это такое

Урогенитальные инфекции имеют высокую контагиозность. Больные, не имеющие выраженных симптомов болезни, представляют особую эпидемическую опасность при этих инфекциях. Инкубационный период при хламидиозе составляет 2–3 недели, а при микоплазмозах от 3 до 5 недель. Основные пути передачи инфекции – половой, контактно–бытовой (редко), вертикальный.

Наряду с острой инфекцией возможно развитие хронического процесса. Характер заболевания зависит от состояния иммунитета человека, массивности инфицирования, патогенности и вирулентности инфекционного агента и многих других причин. Осложнениями урогенитальной микстинфекции являются выраженные нарушения иммунорегуляции, связанные, в частности, с угнетением уровня Т–лимфоцитов, Т–хелперов, снижением уровня интерферонного статуса больного.

Лечение урогенитального хламидиоза – сложная и трудная задача. Моноинфекция встречается достаточно редко, очень часто она усугубляется ассоциацией с другими возбудителями инфекций, передаваемых половым путем. Внутриклеточные возбудители обладают высоким тропизмом к эпителиальным клеткам в очагах поражения и персистируют в особых мембраноограниченных зонах эпителия, что способствует переживанию ими периода лекарственной терапии и может вести к неудачам в лечении. Это обусловливает применение не только этиотропных, но и патогенетических средств. Неадекватный подбор антибиотика и нерациональный режим антибиотикотерапии (доза и длительность) могут вызвать нарушение стадийности развития хламидий и способствуют возникновению их персистенции. Таким образом, антибактериальная терапия у больных урогенитальным хламидиозом нередко приводит не к ликвидации инфекционного агента, а лишь к стиханию клинических проявлений, к переводу манифестного процесса в малосимптомный, субклинический или латентный хламидиоз. Широкое распространение хламидийной инфекции и проблемы её терапии требуют постоянного поиска новых лекарственных препаратов, а также новых методик их применения. Следует отметить, что препарат считается эффективным, если при его применении достигается эрадикация хламидий не менее, чем у 70% пролеченных больных.

Для лечения больных с хроническим урогенитальным хламидиозом в клинической практике широко применяют антибиотики группы макролидов , показавшие высокую эффективность in vitro и in vivo. Они характеризуются небольшим числом побочных эффектов и хорошей переносимостью. Макролиды имеют достаточно широкий спектр действия: грамположительные бактерии; грамотрицательные бактерии, кроме энтеробактерий; внутриклеточные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, C. trachomatis, M. hominis, M. genitalium, U. urealiticum и др.). Из группы макролидов особое внимание привлекает кларитромицин ( Кларикар ) – полусинтетический кислотоустойчивый антибиотик. Следует подчеркнуть, что фармакологической особенностью макролидов, в том числе кларитромицина, является их способность преодолевать клеточные мембраны и накапливаться в клетках макроорганизма, в том числе и в иммунокомпетентных клетках. Высокую клиническую эффективность кларитромицина (Кларикара) связывают с его противовоспалительным эффектом и воздействием на функциональную активность фагоцитов периферической крови. Установлено что кларитромицин повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов и усиливает миграцию их в очаг воспаления, где концентрация препарата увеличивается в десятки (30-40) раз; кроме того, он повышает активность Т-киллеров. Кроме того, кларитромицин влияет на процессы иммунного реагирования макроорганизма через изменение синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких, как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор и др., что позволяет считать его антибиотиком с иммуномодулирующим воздействием на организм человека.

Кларитромицин продемонстрировал очень высокую активность против С. trachomatis и M. hominis: (МПК50 in vitro 0,007мг/л и 0,12мг/л соответственно).

В отношении внутриклеточных возбудителей кларитромицин примерно в 8 раз активнее эритромицина, что обеспечивает более удобное двукратное применение препарата в амбулаторной практике.

Все макролиды при приёме внутрь имеют так называемый « эффект первого прохождения через печень » с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Кларитромицин преобразуется в печени в активный метаболит – 14-гидроксикларитромицин, который также обладает антибактериальной активностью. При этом 14-гидроксикларитромицин не уступает (а для ряда патогенов и превосходит) по антибактериальному действию основной препарат.

Кларитромицин, как и другие макролиды, обладает низкой степенью ионизации и растворим в липидах, в связи с чем хорошо распределяется в органах и тканях. Этот антибиотик хорошо проникает в различные клетки макроорганизма; максимальная концентрация кларитромицина в мононуклеарах и полиморфных лейкоцитах превышает сывороточные в 10-40 раз. Кларитромицин не создает длительных субингибирующих концентраций, и его всасываемость не зависит от приема пищи.

Весьма ценно и то обстоятельство, что кларитромицин – это единственный макролид с высоким процентом выведения через почки (остальные макролиды имеют ярко выраженный печёночный путь выведения). Это позволяет рассчитывать на лучшую клиническую эффективность при лечении уретритов, простатитов и других инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы.

Описанные выше свойства кларитромицина обуславливают целесообразность назначения данного препарата при терапии больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, этиологическими агентами которых выступают внутриклеточные возбудители, такие как хламидии, микоплазмы и уреаплазмы.

В последние годы получены сведения о высоком клиническом эффекте кларитромицина при терапии инфекций, передающихся половым путём.

По объединенным данным, из 204 больных хламидийным уретритом, получавших кларитромицин в суточной дозе от 200 до 1000 мг в течение 3–14 дней, клинический эффект был прекрасным или хорошим у 188, т.е., у 92%. Кроме того, из 116 больных уретритом, вызванным уреаплазмой, излечение было достигнуто у 99, т.е., у 85%. (K. Moricawa, H. Watabe, M. Araake, S. Moricawa).

При проведении других исследований положительный результат достигнут в 92% случаев терапии кларитромицином уретритов хламидийной этиологии, причем почти в половине случаев хламидиоз был ассоциирован с другими урогенитальными инфекциями: трихомонады, гонококк, микоплазмы (Н.С. Потекаев, Н.Н. Потекаев).

Учитывая положительные литературные данные об эффективности кларитромицина при терапии урогенитальных инфекций, было проведено собственное исследование, позволившее оценить эффективность данного антибактериального препарата у больных с урогенитальной хламидийной инфекцией.

Цель исследования: Изучить эффективность антибактериального препарата кларитромицина (« Кларикар », Pharmacare) в комплексной терапии больных с хламидийным уретритом.

Материалы и методы: Нами была проведена этиологическая диагностика на инфекции, передающиеся преимущественно половым путём (ИППП) у 95 больных мужчин с клиникой хронического уретрита в возрасте от 18 до 46 лет. Показаниями для обследования служили жалобы на зуд, жжение и дискомфорт в уретре у 14 (14,7%) больных, слизистые и гнойные выделения из уретры у 13 (13,7%) больных, дизурия (рези, учащённое мочеиспускание) у 9 (9,5%) больных. 59 (62,1%) больных не предъявляли жалоб со стороны нижних мочевых путей. Показанием для обследования у данной группы больных являлись жалобы и ИППП, выявленные у половых партнёров. Диагностика проводилась путём забора материала из уретры цитологической уретральной щёткой и микроскопического исследования мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе, а также реакцией прямой иммунофлюоресценции (РПИФ) на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихоманады, гарднереллы («RecombiSl >Кларикар », Pharmacare) в суточной дозе 500 мг в течение 14 суток. Терапия кларитромицином сочеталась с иммуномодуляцией (циклоферон, виферон), препаратами, улучшающими микроциркуляцию (трентал, курантил), витаминотерапией (аевит, антиоксидантный комплекс). Результаты терапии и её эффективность оценивались через 4 недели и 2 месяца после завершения по динамике жалоб, субъективных ощущений и результатам контрольных тестов.

Результаты

Диагностика ИППП выявила хламидийную этиологию уретритов у 51 (53,7%) больного. В этой группе у 23 (45,1%) больных хламидиоз диагностирован как моноинфекция. У 8 (15,7%) больных хламидии сочетались с уреаплазмами, у 6 (11,8%) с микоплазмами, у 3 (5,9%) с T. vaginalis и 6 (11,8%) с гарднереллёзом. 5 больных (9,7%) имели микст-инфекцию (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы). Кларитромицин был назначен больным с хламидийной моноинфекцией (23 больных) в качестве антибактериальной монотерапии.

В этой группе жалобы на зуд, жжение и дискомфорт в уретре предъявляли 11 (47,8%) больных, слизистые или гнойные выделения из уретры — 3 (13,0%) больных, дизурию — 5 (21,7%) больных. 4 (17,4%) больных не предъявляли жалоб со стороны нижних мочевых путей.

При завершении терапии 20 из 23 больных лечебной группы (87%) отмечали субъективное улучшение состояния. Жалобы на зуд, жжение и дискомфорт в уретре исчезли у 8 (72,7%) из 11 больных, дизурия (рези и учащённое мочеиспускание) у всех 5 (100%) больных. У всех больных со слизистыми или гнойными выделениями (3 больных) выделения из уретры купированы. Среди больных, которые ранее предъявляли жалобы, 3 человека (15,8%) не отметили субъективного улучшения состояния. 4 (17,4%) больных в лечебной группе имели бессимптомное течение хламидийного уретрита.

При проведении контрольных тестов (РПИФ) через 4 недели с момента завершения терапии хламидии диагностированы у 2 (8,7%) больных в виде внутриклеточных персистирующих форм. Через 2 месяца хламидии выявлены ещё у 3 (13,0%), что потребовало повторных курсов терапии со сменой антибактериального препарата. Эрадикация хламидий достигнута у 18 (78,3%) больных.

Побочных эффектов и аллергических реакций при приёме кларитромицина (« Кларикар », Pharmacare) не отмечено.

Таким образом, кларитромицин обладает высокой доказанной эффективностью против внутриклеточных возбудителей, таких как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы; хорошей переносимостью, биодоступностью, иммуномодулирующим воздействием на фагоцитарно-макрофагальную систему; редкими побочными эффектами, не требующими отмены препарата; удобством в применении.

Выводы:

Кларитромицин (« Кларикар », Pharmacare) является адекватным антибактериальным препаратом для терапии хламидийных уретритов с высокой эффективностью (эрадикация хламидий достигнута у 78,3% больных) и удовлетворительной переносимостью. Приём кларитромицина в суточной дозе 500 мг в течение 14 суток обеспечивает высокий клинико-микробиологический эффект.

Литература:

Дмитриев Г.А. Урогенитальная хламидийная инфекция. Подходы к диагностике и терапии // Инфекции, передаваемые половым путем. 2002. № 2. С. 21-24.

Занько С.Н., Ниткин Д.М. Опыт применения кларитромицина (Кларикар) в комплексной терапии хламидийной инфекции // Охрана материнства и детства. – 2005. – №1 (6).

Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. – М.: Медицина, 1998. – 304с.

Семёнов В.М., Козин В.М., Дмитраченко Т.И. Хламидиозы: руководство для врачей. Витебск, издательство ВГМУ, 2001. – 112с.

Страчунский Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России // Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 2. С. 6-9.

Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, 2002. С. 245.

Тютюнник В.Л., Алиева С.А., Серов В.Н. Антибактериальная терапия заболеваний, передающихся половым путем, и лечение ее грибковых осложнений // Фарматека. 2003. № 11. С. 20-26.

Blondeau JM. The evolution and role of macrolides in infectious diseases. Expert Opin Pharmacother 2002;3:1131-51.

Rubinstein E. Comparative safety of the different macrolides. Int J Antimicrob Agents 2001; 18 (suppl. 1):71-6.

EAU Guidelines on Male Genital Tract Infections, 2007